COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEL
 
 
 
 
 
 

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Dados do Cliente

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  Comercial:
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Postagem  


Dados do Seguro


Seguro:
Novo Seguro
Renovação de qual seguradora?   


Houve Sinistro?
Sim Não

Bônus da Apólice Atual:
Vencimento do Seguro Atual:


Dados do Segurado

Nome:
Nascimento:
RG:
CPF:
Telefone:
E-mail:
Cidade:
Estado:
CEP:
Estado Civil:
Proprietário:


Dados do Veículo

Veículo:
Ano:
Modelo:
Placa:
Chassi:


Possui dispositivo anti-furto?
Sim Não


O veículo é financiado?
Sim Não

Cidade de circulação:


Dados do Condutor

Principal Condutor:
Nascimento:
Ano da 1ª Habilitação:
RG:
CPF:


Imóvel:
Próprio
Alugado
Mora com parentes


Tipo de Imóvel:
Casa
Apartamento


Guarda veículo em lugar protegido?
Na residência
No trabalho
Não guarda em lugar protegido

CEP de pernoite / risco:


Reside e trabalha no mesmo município?
Sim Não


Utiliza o veículo para visitar clientes?
Sim Não


Possui filhos menores de 17 anos?
Sim Não


Residem filhos ou pessoas entre 18 e 24 anos que dirigem o veículo?
Sim Não


Utiliza o veículo para meio de transporte para escola ou faculdade?
Sim Não


Em caso afirmativo, possui estacionamento protegido no local?
Sim Não


Dados dos demais Condutores


Pessoa 1
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:


Pessoa 2
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:


Pessoa 3
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:


Pessoa 4
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:


Pessoa 5
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:


Coberturas

Casco:  valor contratado
Danos materiais a terceiros:  valor contratado
Danos corporais a terceiros:  valor contratado
Danos morais a terceiros:  valor contratado
Acidentes pessoais a passageiros:  valor contratado


Assistência 24 horas?
Sim Não


Cobertura de vidros?
Sim Não


Carro reserva?
Sim Não




  Tel: (11) 3569.7720 - Fax: (11) 5585-7720
e-mail: [email protected]
 
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